Page 60 - NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH (NIH) GUIDELINES FOR CONDUCTING RESEARCH IN MINISTRY OF HEALTH (MOH) INSTITUTIONS & FACILITIES 3RD EDITION 2021

APPENDIX 2: SITE APPROVAL FORM (REVISION 2/2021)

Site Approval Form (Revision 2/2021)
*sila pilih atau masukkan maklumat berkaitan dalam ruangan yang tertera [ ]

Rujukan kami:
Tarikh:
Pengarah [Institusi /Fasiliti]
[Alamat institusi / Fasiliti]

YBhg Dato’ /Dr. /Tuan /Puan,

PERMOHONAN KEBENARAN PENGGUNAAN [nama institusi/fasiliti] UNTUK
MENJALANKAN AKTIVITI PENYELIDIKAN

Dengan hormatnya saya merujuk kepada perkara tersebut di atas.

2. Saya “[nama penuh pemohon]” , “[jawatan dalam pasukan penyelidikan]” untuk kajian
bertajuk, “[nombor pendaftaran NMRR - Tajuk Penyelidikan]” ingin memohon kebenaran
untuk menggunakan institusi/fasiliti YBhg Dato’/Dr./Tuan/Puan dalam menjalankan aktiviti
penyelidikan seperti maklumat yang tertera. Penyelidikan ini telah pun mendapat “[kelulusan
etika / pengecualian semakan]” daripada Jawatankuasa Etika Penyelidikan Perubatan JEPP
(Medical Research Ethics Committee MREC), Kementerian Kesihatan Malaysia. Bersama-
sama ini disertakan lampiran [surat kelulusan/pengecualian semakan] MREC (Lampiran 1)
serta lampiran salinan protokol kajian (protocol) dan makluman ringkas berkaitan aktiviti
penyelidikan yang akan dijalankan (Lampiran 2).

3. Penyelidik dari institusi/fasiliti YBhg Dato’/Dr./Tuan/Puan yang terlibat dan
bertanggungjawab dalam penyelidikan ini adalah seperti berikut: (jika berkenaan)
i. [Nama penyelidik #1]
ii. [Nama penyelidik #2]

4. Bahagian/Jabatan/Unit dibawah pengurusan YBhg Dato’ /Dr. /Tuan /Puan yang akan
terlibat dalam penyelidikan ini adalah seperti berikut:
i. [Bahagian/Jabatan/Unit #1]
ii. [Bahagian/Jabatan/Unit #2]

5. Aktiviti penyelidikan yang akan dijalankan di Bahagian/Jabatan/Unit yang terlibat
adalah seperti berikut:
i. [Aktiviti #1]
ii. [Aktiviti #2]

Diharapkan agar perkara ini mendapat pertimbangan dan seterusnya kebenaran daripada
pihak YBhg Dato’ /Dr. /Tuan /Puan.

Sekian, terima kasih.
Saya yang menjalankan amanah,

…………………………………………….
(Nama Ketua Penyelidik )
s.k.
<Ketua Jabatan Ketua Penyelidik>
< Ketua Jabatan tapak penyelidikan yang terlibat >
<Nama penyelidik (investigators) yang terlibat di lokasi yang berkaitan>

44 NIH Guidelines for Conducting Research in MOH, 2021