Page 59 - NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH (NIH) GUIDELINES FOR CONDUCTING RESEARCH IN MINISTRY OF HEALTH (MOH) INSTITUTIONS & FACILITIES 3RD EDITION 2021
P. 59
APPENDIX 1: IA-HOD-A FORM
Ver 4.0 November 2021 NMRR/FORM/IAHODIA
INVESTIGATOR'S AGREEMENT, HEAD OF DEPARTMENT AND ORGANISATIONAL / INSTITUTIONAL APPROVAL
PERSETUJUAN PENYELIDIK DAN KEBENARAN KETUA JABATAN DAN PENGARAH ORGANISASI/INSTITUSI
This document is intended for online submission for formal research registration. It is issued as the Investigator's Agreement to
participate in the research as well as the investigator’s Head of Department and Director’s Approval. Please upload this document
in the required section in NMRR upon completion.
**Note: This form is NOT to be used for obtaining permission to conduct the research at the named / selected study site(s).
Dokumen ini adalah untuk penghantaran ‘online’ mengikut prosedur rasmi pendaftaran penyelidikan. Borang ini dikeluarkan sebagai pengakuan
penyelidik untuk menjalankan penyelidikan dan persetujuan serta kebenaran daripada Ketua Jabatan dan Pengarah masing-masing. Sila
lengkapkan borang ini dan memuat naik ke dalam sistem NMRR di seksyen yang telah ditetapkan.
**Nota : Borang ini BUKAN digunakan untuk tujuan mendapatkan keizinan untuk menjalankan penyelidikan di lokasi kajian yang dipilih.
Research Title < prefill>
[Tajuk Penyelidikan]
Research ID < prefill> Protocol Number (if available) < prefill>
[Nombor Pendaftaran] [Nombor Protokol (jika ada)]
INVESTIGATOR'S AGREEMENT [PERSETUJUAN PENYELIDIK]
I have understood the above mentioned proposed research and I agree to participate as an investigator and being responsible to conduct
the research.
Saya faham atas cadangan penyelidikan di atas dan bersetuju untuk mengambil bahagian serta bertanggungjawab untuk melaksanakan
penyelidikan tersebut.
Name [Nama] < prefill>
IC number [ Nombor K/P] < prefill>
Institute [ Institusi] < prefill>
Signature and Official stamp
[Tandatangan dan Cop Rasmi]
Date [Tarikh]
HEAD OF DEPARTMENT’S AGREEMENT [PERSETUJUAN KETUA JABATAN]
I agree to allow the above named investigator to conduct the above titled research. I am also responsible to monitor the above mentioned
research conducted by investigator under my department.
Saya bersetuju dan membenarkan pegawai seperti penama di atas untuk menjadi penyelidik di dalam projek penyelidikan seperti yang
dinyatakan.Saya juga akan bertanggungjawab dalam memantau penyelidikan yang akan dijalankan oleh penyelidik dibawah seliaan jabatan
saya.
Name of Head : [Nama Ketua
Jabatan]
Signature and Official stamp
[Tandatangan dan Cop Rasmi]
Date [Tarikh]
INSTITUTIONAL’S AGREEMENT [PERSETUJUAN INSTITUSI/FASILITI]
I acknowledge and approve the above named investigator to conduct the above mentioned research. Monitoring of the research by the
Institution or Facility Director , Head of Department and CRC Unit (if any) will be done to ensure the quality and integrity of research
conducted.
Saya mengesahkan dan mengambil maklum penglibatan penyelidik ini di dalam penyelidikan seperti yang tertera.Pemantauan penyelidikan
oleh pihak institusi / fasiliti ,ketua jabatan dan CRC unit (sekiranya ada) akan dilakukan bagi menjamin kualiti dan integriti penyelidikan
yang dijalankan.
Name of Director [Nama Pengarah]
Signature and Official stamp
[Tandatangan dan Cop Rasmi]
Date [Tarikh]
This is computer generated. Borang ini adalah cetakan komputer. [<prefill date generated>]
NIH Guidelines for Conducting Research in MOH, 2021 43
