Page 38 - TERMINAL DISCHARGE GUIDELINE FIRST EDITION 2023
P. 38

Chapter 7
                   Terminal Discharge Pathway





               Borang Persetujuan Terminal Discharge - Penjaga

                                             Hospital Kuala Lumpur

                                  Borang Persetujuan Terminal Discharge

               Saya,                                                                                                                                         (Nama),
               daripada                                                                                                                               (Alamat)
               dengan ini bersetuju dan memberi keizinan Terminal Discharge termasuk telemedicine
               untuk susulan bagi ___________________________________________ (Perhubungan)
               saya                                                                                                                (Nama pesakit)
                                                                                (No.KP/ ID Pesakit). Saya faham bahawa tujuan
               Terminal Discharge adalah untuk membawa pesakit (yang dianggap nazak) pulang ke
               rumah,     serta   proses    dan    akibat    telah   dijelaskan   kepada     saya    oleh
               Dr. _____________________________ (Nama Kakitangan) yang telah ditafsirkan oleh
               (jika ada)                                                  (Nama) .
               •  Saya akan memberi ubat seperti yang diarahkan dan merekodkan butiran dalam Diari
                 Ubat seperti yang dinasihatkan oleh doktor, jururawat atau pegawai farmasi.
               •  Saya akan menyimpan ubat dalam persekitaran yang selamat dan akan memulangkan
                 semua  picagari  terpakai  dan  ubat  yang  tidak  digunakan  ke  Farmasi  Hospital  Kuala
                 Lumpur.
               •  Saya tidak akan teragak-agak untuk menghubungi Hospital Kuala Lumpur di
                 _                                                         (No. Tel.) jika saya mempunyai sebarang pertanyaan.
               •  Saya juga faham bahawa pesakit boleh kembali ke Hospital Kuala Lumpur pada bila-
                 bila masa melalui Jabatan Kecemasan.

                Penjaga                        Saksi (Kakitangan)             Jurubahasa (Jika ada)
                Tandatangan                     Tandatangan                    Tandatangan
                ____________________            ____________________           ____________________
                Nama                           Nama                           Nama
                ____________________            ____________________           ____________________
                No. KP / ID                    No. KP / ID                    No. KP / ID
                ____________________            ____________________           ____________________
                Perhubungan                    Tarikh                         Bahasa yang digunakan
                ____________________            ____________________           ____________________
                Tarikh                                                        Tarikh
                ____________________                                           ____________________

               Pengamal Perubatan: Saya mengaku bahawa saya telah menerangkan tujuan, proses
               dan butiran yang mengikuti Senarai Semak Terminal Discharge.

               Tandatangan  : ____________________
               Nama           : ____________________
               No. MPM        : ____________________
               Tarikh         : ____________________


                                                                       HOSPITAL KUALA LUMPUR          38
                                                          TERMINAL DISCHARGE GUIDELINE 2023
   33   34   35   36   37   38   39   40   41   42   43