Page 36 - TERMINAL DISCHARGE GUIDELINE FIRST EDITION 2023

Chapter 7
Terminal Discharge Pathway

Borang Persetujuan Terminal Discharge – Pesakit

Hospital Kuala Lumpur

Borang Persetujuan Terminal Discharge

Saya, (Nama),
daripada (Alamat)
dengan ini bersetuju dan memberi keizinan untuk Terminal Discharge termasuk
telemedicine untuk susulan.
Saya faham sepenuhnya bahawa tujuan Terminal Discharge adalah untuk membawa
saya balik ke rumah dan keadaan saya adalah nazak. Proses dan akibat Terminal
Discharge telah dijelaskan kepada saya oleh Dr. ________________ (Nama Kakitangan)
melalui tafsiran oleh (jika ada) (Nama) .
• Saya faham bahawa penjaga saya atau saya sendiri boleh menghubungi Hospital Kuala
Lumpur di (No. Tel.) jika saya mempunyai sebarang pertanyaan.
• Saya faham bahawa saya boleh kembali ke Hospital Kuala Lumpur pada bila-bila masa
melalui Jabatan Kecemasan.

Penjaga Saksi (Kakitangan) Jurubahasa (Jika ada)
Tandatangan Tandatangan Tandatangan
____________________ ____________________ ____________________
Nama Nama Nama
____________________ ____________________ ____________________
No. KP / ID No. KP / ID No. KP / ID
____________________ ____________________ ____________________
Tarikh Tarikh Bahasa yang digunakan
____________________ ____________________ ____________________
Tarikh
____________________

Pengamal Perubatan: Saya mengaku bahawa saya telah menerangkan tujuan, proses
dan butiran mengikuti Senarai Semak Terminal Discharge.

Tandatangan : ____________________
Nama : ____________________
No. MPM : ____________________
Tarikh : ____________________

HOSPITAL KUALA LUMPUR 36
TERMINAL DISCHARGE GUIDELINE 2023